Diana Serpe Direito

Autistas tem direito a tratamento custeado pelos Planos de Saúde

Escrito por Diana Serpe

Estudos demonstram que para a eficácia do tratamento de uma pessoa autista é necessário o tratamento intensivo, com profissionais especializados. Entretanto, os beneficiários não recebem a terapêutica adequada de seus planos de saúde.

TEA – Transtorno do Espectro Autista envolve diversas patologias que prejudicam o desenvolvimento neurológico, dentre elas está o autismo que se caracteriza principalmente pela dificuldade de interação social, dificuldade de comunicação eficiente e comprometimento da compreensão, bem como prejuízos comportamentais, tais como comportamento repetitivo e diversas manias.

Na maioria dos casos, é indicado para os portadores de autismo tratamento multidisciplinar, o qual deve ser realizado por equipe de profissionais especializados.

A equipe profissional normalmente é composta por psiquiatra ou neurologista infantil, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e nutricionista.

Com frequência os pais de crianças e adolescentes autistas encontram dificuldades para obter o tratamento necessário e especializado para seus filhos, uma vez que há poucos profissionais especializados com as técnicas necessárias para o tratamento do Autista.

A situação fica ainda mais complicada na busca de profissionais junto a redes credenciadas das Operadoras de Planos de Saúde, que em raros casos ofertam aos seus beneficiários profissionais pertencentes a equipes multidisciplinares especializadas em autismo.

Indiscutível a importância de equipe multidisciplinar especializada com a técnica necessária para tratar do Transtorno do Espectro Autista com a terapêutica mais adequada e imprescindível para o tratamento eficaz, que a longo prazo é de suma importância, vez que o tratamento visa submeter o paciente à ajuda diária, fornecendo ferramentas para a verdadeira inclusão social e seu desenvolvimento.

As operadoras de plano de saúde limitam o acesso do beneficiário ao tratamento indicado, alegando na maioria dos casos que determinados tratamentos não fazem parte do rol de procedimentos da ANS, e ainda, os profissionais disponibilizados pertencentes a rede credenciada em muitos casos não são especializados no tratamento de autistas.

A Lei 12.764/12 que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

E ainda, a Lei 9.656/98 prevê a cobertura de tratamentos e demais procedimentos, em clínicas especializadas, em número ilimitado de sessões.

O fato é que a legislação em vigor garante a cobertura ao tratamento multidisciplinar especializado e por tempo indeterminado ao beneficiário de Plano de Saúde portador de autismo.

O Poder Judiciário tem deliberado em favor do paciente, determinando que as Operadoras de Planos de Saúde arquem com o custeio do tratamento de forma integral e por período indeterminado, inclusive fora da rede credenciada quando não houver profissionais especializados.

Sobre o autor

Diana Serpe

Advogada formada em 2003, pela Universidade Paulista – Unip; pós graduada em Processo Civil pela Faculdade Damásio de Jesus, extenso currículo de cursos nas áreas de atuação; experiência na advocacia contenciosa cível, especialmente nas áreas do direito cível (consumidor, família e sucessões); advocacia consultiva preventiva.

6 Comentários

  • Boa tarde Dra. tenho uma dúvida e não sei se se enquadra nessa questão, tenho um filho com TEA e fizemos um plano novo de saúde porque o que tínhamos deixava a desejar, enfim nesse novo plano demos início à todas as consultas novamente e foi solicitado pelo Neurologista uma ressonância para meu filho, porém não podemos fazer devido à carência do convênio q termina no meio do ano em julho, eu queria saber se é de nosso direito ter o adiantamento desse exame pelo convênio ou se realmente teremos que pagar, o valor desse exame particular é em torno de R$1.000/1.300

    Desde já agradeço, Clara (Mamãe do Humberto)

    • Boa tarde Clara,
      Para responder com segurança é necessário verificar o contrato, só assim seria possível verificar os prazos das carências, bem como se o contrato do plano novo absorveu as carências do plano antigo.
      Mas, considerando que esteja realmente no período de carência, tem que aguardar o termino da carência para a realização do exame.
      Qualquer dúvida estou à disposição.

  • Bom dia,
    De fato Gilmar, algumas regras dos planos de saúde estão defasadas, porém as carência apenas não serão cumpridas em casos de emergência e urgência. Mas volto a frisar a importância de avaliar o contrato que foi firmado, pois seria irresponsabilidade minha como advogada emitir um parecer sem analisar os documentos.
    Clara, estou à disposição para analisar os documentos.

  • Gostaria muito de saber como faço valer na prática esses direitos ?
    Seria somente com ajuda de um advogado?
    Desde já muito obrigado pela matéria ,tenho um menino de 10 anos autista que precisa urgente de terapia especializada

  • Bom dia Ana! fico muito feliz em ter ajudado.
    Em alguns casos o convênio oferece rede credenciada para determinados tratamentos, mas se não houver a disponibilidade na rede credencia ou se o plano limitar as terapias é necessário advogado.
    Qualquer dúvida estou à disposição.

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